Formularz zgłoszeniowy szkoły rodzenia DONMED

Your Name prefix, Mr or Mrs?

DONMED Formularz zgłoszeniowy szkoły rodzenia

Imię i nazwisko *

Twój E-mail *

Telefon *

Data ostatniej miesiączki *

Aktualny tydzień ciąży *

Czy będzie osoba towarzysząca ? *

TAK

NIE

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na wykonywanie zdjęć ze mną oraz moją osobą towarzyszącą podczas zajęć szkoły rodzenia w których będę uczestnikiem oraz na wykorzystywanie ich przez POZ "DONMED" i "THIER-MED" w celach reklamowych.: *

TAK

NIE

Rozumiem, iż warunkiem uczestnictwa w zajęciach jest posiadanie deklaracji w przychodni POZ"DONMED" *

TAK

NIE

Poprzez zgłoszenie wyrażam zgodę na przetwarzanie przez POZ "DONMED" oraz "THIER-MED" danych zawartych w niniejszych formularzu zgłoszenia dla potrzeb niezbędnych do realizacji zapisu w kursie Szkoły Rodzenia (zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz.Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO)): *

TAK

NIE

UWAGI

(*) Pola obowiązkowe