Zgłoszenia NFZ — THIER-MED Sp. z o.o.

Your Name prefix, Mr or Mrs?

Zapisz się do szkoły rodzenia w ramach NFZ

Imię i nazwisko *

Numer telefonu *

Twój E-mail *

Data ostatniej miesiączki *

Aktualny tydzień ciąży

W przypadku zajęć stacjonarnych preferuję grupę w godzinach: *

GRUPA 1 - godź 8-10

GRUPA 2 - godź 10-12

Czy będzie osoba towarzysząca *

TAK

NIE

Rozumiem, iż warunkiem uczestnictwa jest posiadanie aktywnej deklaracji do położnej w jednej z przychodni ZOZ "PSIE POLE" *

TAK

NIE

W przypadku nieobecności zobowiązuję się powiadomić THIER-MED najpóźniej dzień przed zajęciami *

TAK

NIE

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na wykonywanie zdjęć ze mną oraz moją osobą towarzyszącą podczas zajęć szkoły rodzenia w których będę uczestnikiem oraz na wykorzystywanie ich przez ZOZ "PSIE POLE" i "THIER-MED" w celach reklamowych.: *

TAK

NIE

Poprzez zgłoszenie wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ZOZ "PSIE POLE" oraz "THIER-MED" danych zawartych w niniejszych formularzu zgłoszenia dla potrzeb niezbędnych do realizacji zapisu w kursie Szkoły Rodzenia (zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz.Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO)): *

TAK

UWAGI

(*) Pola obowiązkowe

Formularz zgłoszeniowy szkoły rodzenia w ramach NFZ

Zapisz się do szkoły rodzenia w ramach NFZ